En Medicina el concepto de estado de choque, tiene implicaciones de gravedad extrema y siempre se refiere a una deficiencia circulatoria. Es la presentación más grave de la insuficiencia cardíaca y siempre es progresivo, por lo que lleva al paciente a la muerte, si no se aplica un tratamiento médico enérgico y eficiente.
Hay varias causas de choque y el corazón es responsable de muchos de estos casos, en donde la falta de una buena circulación en todo el cuerpo, hace que varios órganos empiecen a funcionar tan mal, que el paciente que está padeciendo el problema, entra a una fase irrecuperable aún en los mejores hospitales del mundo.
Si bien la causa más frecuente de un choque circulatorio es una grave hemorragia, que hace perder más del 30% de la sangre circulante de una persona, en un período menor a una hora, el choque que se origina en el corazón, llamado choque cardiogénico es también muy frecuente, de hecho ocupa el segundo lugar en nuestro país.
El infarto del miocardio es la causa más frecuente del choque cardiogénico, puesto que en nueve de cada diez pacientes con este problema, la causa es un infarto.
Otras causas son el derrame pericárdico, los traumatismos del tórax, las infecciones de las válvulas o del músculo del corazón y otras más, de las que no hablaremos en esta columna por ahora.
Tener un infarto agudo del miocardio es una situación muy grave. El 60% de las personas fallecen dentro de la primera hora del infarto, lo cual es debido principalmente a arritmias muy graves que son provocadas por la falta de circulación coronaria, por lo que ni siquiera llegan a recibir tratamiento hospitalario.
Todo esto ocurre porque el flujo de sangre en una arteria coronaria se interrumpe en forma brusca, por la presencia de un coágulo (aunque el término correcto es trombo) que se produce en respuesta a la ruptura de una placa de grasa, lo que provoca la muerte de las células del corazón, a lo que llamamos un infarto agudo del miocardio.
El 40% restante de pacientes que han sufrido un infarto agudo, todavía no está a salvo puesto que muy diversas complicaciones los puede llevar a la muerte.
Hoy analizaremos en esta columna al choque cardiogénico, como una de las complicaciones más graves. Se presenta en un 10% de los sobrevivientes de esa primera hora y se caracteriza por una disminución muy severa de la presión arterial, debido a lo extenso del daño en el corazón, pues al menos el 40% del miocardio deja de funcionar y provoca una cifra de 90 milímetros de mercurio o menos de tensión arterial sistólica, la llamada “presión alta” comúnmente, lo cual marca el límite para mantener la perfusión de todo el cuerpo.
Cuando este dato está asociado con un dolor característico de origen coronario, además de cambios en el electrocardiograma y cifras altas de biomarcadores en sangre (las llamadas enzimas cardíacas), el diagnóstico de choque de origen cardíaco por un infarto, se establece de manera muy segura.
Esta complicación es tan grave que el 90% de los pacientes moría antes de salir de terapia intensiva.
Se intentaron todo tipo de tratamientos médicos, desde operar a los pacientes de manera inmediata, equipos de bombeo artificial de la sangre como corazones artificiales, bombas de contrapulsación dentro de la aorta, equipos de circulación extracorpórea y aparatos de apoyo ventricular.
El tiempo ha ido colocando a cada uno de estos en su verdadero lugar, sin olvidar que el paciente debe participar activamente en la toma de decisiones con abundante información y tener la opción de que el paciente o la familia pueda reclamar, pues un caso reciente de aplicación de un supuesto corazón artificial, falleció luego de casi dos meses de terrible agonía y eso ya no fue informado en los medios.
Por lo tanto, en choque cardiogénico, el llamado corazón artificial ha sido abandonado y realmente no es tal, puesto que se le coloca al paciente una bomba interna para la circulación pero con un generador externo, que sería como llamarle riñón artififical a los enormes aparatos de hemodiálisis.
En la actualidad sólo los soportes o apoyos ventriculares temporales son admitidos en la terapia intensiva, en tanto que en la fase aguda del manejo, que son las primeras 24 horas después de un infarto, sigue vigente el balón de contrapulsación dentro de la aorta, junto con lo que describiré a continuación.
En los últimos 12 años, el tratamiento de estos pacientes cambió radicalmente, cuando los cardiólogos intervencionistas nos atrevimos a meter a sala de cateterismo a pacientes con un infarto complicado con choque cardiogénico.
Dado que la mortalidad seguía siendo del 90%, había que hacer que el paciente se arriesgara pasra intentar salvarle la vida y la sorpresa fue que se llegó hasta un 14% de mortalidad, que es sustancialmente más baja que la inicial. La clave fue reabrir la coronaria ocluida lo más rápido posible, con una guía metálica sumamente delgada y luego aplicaar un balón que aspire el trombo y otro más que abra la arteria. Es un procedimiento complejo, pero todos los que lo hemos hecho, salimos de la sala con la enorme satisfacción del deber cumplido, al ver a nuestros pacientes vivos y colocados en rehabilitación.
Ojalá tengan preguntas, comentarios y me sugieran otros temas de su interés.
Mail: ricardo.jauregui03@gmail.com
Hasta la próxima.
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